Registration for Psychological Support of a Child

Registration form for the Psychological Support of a Child

Реєстраційна форма для Психологічної Підтримки Дитини

Child Registration Form for Psychological Support

Child's name and surname / Ім’я та прізвище дитини

Date of birth / Дата народження

Address in the UK / Адреса у Великобританії

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Country

Any diagnosed conditions / Діагноз дитини, якщо є

School / Школа в Англіі

Year / Рік / Класс

Your name and surname / Ваше iм’я та прізвище

Relationship to child / Ким ви приходитесь дитині

Phone/Mobile

Email

Date of your arrival to the UK / Дата вашого прибуття до Великобританії

Your home city in Ukraine / Ваше рідне місто в Україні

Please explain main concerns and reasons for support (Minimum 5 sentences)/ Опишіть основні тривоги, проблеми і причини для психологічної підтримки (мінімім 5 речень)

Comments (optional)

I agree for the information received in these sessions to be stored as suggested by the GDPR standards and regulations / Я погоджуюсь, що інформація надана під час консультацій буде зберігатись стосовно правил і регулювань GDPR

Signature and Date / Підпис і дата

Більше інформаціі про GDPR - https://tinyurl.com/mr2dkvtw

One Off Donation

Monthly Contribution

If you are interested in becoming a sponsor, please email hello@sunflowersinyork.org

Sponsorship

If you are interested in becoming a sponsor, please email support@sunflowersinyork.org

Help us make a difference.

By sending us a donation, you'll be supporting our Kids Club and other activities that will enhance the mental, emotional and/or social well-being of children and young people who had to flee Ukraine with their families. All our activities also aim to support their carers, with a smooth transition and settling in UK.

Please donate